三台县人民医院胸心外科  唐勤

摘要：目的：探讨胸外科围手术期的护理要点。方法：采用外科手术的方式对患者进行护理。结论：应密切观察患者的生命体征，特别是心率、血氧饱和度及呼吸情况；开胸术后，病人呼吸道分泌物明显增加，在开胸术中，为了使病人能更好地排出痰液，避免出现肺部并发症，在开胸术中，要积极帮助病人在开胸术中尽早排出痰液；在病人回到病房之后，应该对单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度进行严密观察，并对水封管中的液面波动进行关注，确保胸引管的通畅和密闭无菌，确保胸引管不会受压、扭曲、阻塞、脱落。

关键词：胸外科围手术期；护理要点；严密观察

引言：胸部手术中，外伤、麻醉等因素会对病人的呼吸系统产生较大的影响，因此，在术前、术后对病人进行有效的呼吸系统护理，是防止病人出现肺部并发症的关键。胸科手术可以做很多疾病，包括肺部良恶性病变、食管良恶性疾病、胸部创伤、胸壁或胸膜疾病、纵膈疾病等。胸科手术是临床上最重要的一种治疗方法，而且通常都是全身麻醉。因开胸术时间较长，创伤较大，患者术后肺功能较差。所以，在围术期患者的呼吸系统管理中，护士十分重视。护士对胸科围术期患者采取不同的呼吸系统护理，使患者术后肺部并发症的发生率显著下降。

1.术前护理

1.1呼吸道准备

为了对呼吸道感染进行有效地控制，在住院后即吸烟者严禁吸烟1,2个月，在连续3天的早晨，用从胸腔深部咳出的第1口痰，对其进行痰涂片及细菌培养，以药敏试验为依据，选择有效的抗生素，从而将肺内炎症扩散控制住。对于哮喘病人，可以使用爱喘乐等气溶胶，同时也可以静脉注射氨茶碱。一天3、4次，每次10-20分钟，用来消炎祛痰。对于痰液较多的患者，可以采取体位引流法，以确保痰液排出的通畅。术后3天，用呋喃西林溶液进行3、4次的漱口。

1.2改善肺功能

每天都要对病人进行肺功能锻炼，要以病人的身体状况和病情为依据，练习缩唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸及反复深呼吸、憋气、做呼吸操、吹气球等。缩唇呼吸训练：先让病人用鼻子吸气，再由嘴唇半开半合缓慢呼气，一边呼气一边数数，当数到第七时，病人发出“扑”的声音；膈肌呼吸操练：要求病人在床上躺下，身体放松。在正常吸气之后，用口迅速呼气几次，之后，再闭嘴，用鼻深吸气，在吸气的时候，患者的腹部会鼓起，当吸到不能再吸的时候，需要屏气2,3 s，让肺泡打开，之后，再用口慢慢地把气吐出来，在呼气的时候，要把双手放在肋下或腹部，让腹肌收缩，把气吐尽。深呼吸的频率是每分钟8-12次，每次3-5分钟，每天可以做几次。另外，病人每天都要做步行训练。可以在一定程度上提高患者的心肺功能，提高患者的身体对手术的承受能力。

1.3指导患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止术后呼吸道阻塞和肺内感染、肺不张等

COPD患者的肺顺应性相当差，术后呼吸道分泌物相对又多，故我们不主张患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。经过反复探讨和模拟练习，我们摸索出符合此种患者的渐进式排痰法。具体方法：嘱患者反复深吸气2次后，用腹部带动胸腔，进行2次或2次以上的由下至上、由轻至重的咳嗽咯痰动作，同时由护士协助按压胸骨前缘和后背或叩拍背部，将痰逐渐运出。此种方法有利于患者排痰顺利，又不感到很累，但需患者在护士的指导下反复体会练习，以达到最佳排痰效果。

1.4控制氧浓度，有效吸氧

临床上常出现低氧、CO2潴留和呼吸性酸中毒等症状。这组病人在入院的时候，PaO2都小于60 mmHg，所以需要进行长时间的间断低流量吸氧，通常情况下是1,2 L/min，有的时候，因为呼吸困难，氧流量可以达到4,5 L/min，而这个时候，鼻导管中的氧浓度可以达到36%~40%。如果氧气浓度长期超过40%，就会造成CO2滞留，从而导致高二氧化碳血症。因此，在进行氧气治疗时，要及时的根据血气分析结果进行调节，以达到最佳的治疗效果。

1.5加强营养，增强机体能量储备

慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人中有25%-26%的营养不良。营养不良会导致患者出现乏力、呼吸肌肉虚弱、咳痰率下降等症状，并进一步加剧了呼吸道感染的发生，严重影响了患者的康复。因此，应该针对患者的不同情况，制定饮食计划，通过科学的配餐，合理的给予高蛋白、高热量、多维生素、低糖的营养饮食，纠正水电解质平衡，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。

2.术后护理

2.1严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化

患者回到病房后，24h持续心电监护、血氧监测，每15～20min测量1次生命体征，定时查血气分析。当SPO2<90%时，应及时调整氧气流量和浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3min内升至正常。

2.2保持呼吸道通畅

开胸术病人气道分泌物明显增加，在开胸术中，为了使病人能更好地排出痰液，减少肺部并发症，在开胸术中要注意及时排出痰液。通常情况下，麻醉醒来后4小时就可以开始对患者进行呼吸系统的恢复性护理，比如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等，手术后的前期活动时间不要太长，3-5 min一次就可以了。对于 COPD病人，不能一气呵成，可以分批进行，也可以在喷气的同时进行喷气。雾量也要从小到大，直至病人能承受。在雾化治疗中，SPO2<90%时，要及时调节供氧，病人出现不适感时，应立即终止。为了避免造成支气管痉挛，导致哮喘加重，甚至会威胁到病人的生命，在雾化时不能加入α-糜蛋白酶。为了预防呼吸道的感染，必须每天更换喷雾剂，每天对喷雾管进行消毒。在帮助病人排痰的时候，护士应该以渐进式排痰法为基础，用空心掌轻敲病人的背部，从下至上，由健侧至患侧，用小幅度反复振动，让小气道内的分泌物松动脱落，让其逐渐集中到大气管内，最终逐步将痰运出。在治疗过程中要让病人多喝水，对于痰液粘稠的人，可以服用沐舒坦等化痰药物。在需要的情况下，可以通过纤支镜进行吸痰。

2.3胸引管的护理

在病人回到病房之后，应该对单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度进行严密观察，并对水封管中的液面波动进行关注，确保胸引管的通畅和密闭无菌，确保胸引管不会受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑有血块或肺阻塞，可以通过挤压、旋转、送进或拔出等方法来处理，以免因为胸腔内的空气压迫肺组织，限制肺的膨胀，从而导致空气交换面积减小，从而造成呼吸困难。如果病人的血压在3个小时内继续降低，超过100 ml的胸引液，就需要重新做胸腔手术来止血。为了避免胸部感染，使用了一次性胸管。肺减容术和普通的肺切除术最大的区别就是术后出现的肺泡漏比较多，而且会逐渐增多。如果胸引瓶中有少量的气泡溢出，可以在没有特别处理的情况下通过深呼吸、咳嗽、咯痰等方式将空气排出。如果病人出现了大量的气泡，并且还会出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿等情况，这个时候就要及时的进行排气管的留置，同时要注意观察病人的情况。

4.疼痛的护理

有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人，易导致致命的心、肺并发症。所以，我们在术后当日患者回到病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂，常规药量为生理盐水60ml+杜冷丁250mg,同时从泵的侧孔静推杜冷丁50mg。持续2，3d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估，止痛效果满意，提高了患者的有效咯痰能力。

结束语

手术结束后，要加强对病人的康复训练，并在一定程度上控制病人的运动量，逐步增加。尤其要加大受累侧肢体的运动量。饮食要有规律，要有积极的态度。对于已经拔掉了胸外导管的病人，以及已经转入第二阶段的病人，要鼓励病人多下床活动。在出院前，给予病人出院后的康复指导，并对病人进行定期的肺功能检查和随访。

参考文献

[1]刘艳. 胸外科患者围手术期呼吸道护理[J]. 中国实用医药, 2012, 7(11):2.